陈敏山医生的科普号

小肝癌多学科综合治疗方式优化选择 杨可立，陈敏山，陈锦滨 中国实用外科杂志 摘要 目前，对于小肝癌可选择的治疗方法较多，其中根治性治疗方法包括肝移植、肝切除术（包括开放手术及腹腔镜手术）、局部消融治疗等。其中手术切除仍是最主要的治疗方法。随着微创外科技术的发展，腹腔镜下肝切除术已较多地运用于小肝癌病人，同时射频消融也能达到小肝癌根治的目的。在临床实践中，应注重肝癌的多学科综合治疗，根据病人肝储备功能、肿瘤的大小和部位、毗邻结构等情况选择治疗方式，通过对治疗方式的优化选择，可减小创伤、降低小肝癌术后复发率、提高病人长期存活率。 关键词 小肝癌；手术切除；肝移植；射频消融 中图分类号：R6 文献标志码：A 作者单位：中山大学肿瘤防治中心肝胆科 通信作者：陈敏山 E-mail：cms64@163.com 随着近30 年对肝癌高危人群的筛查，临床小肝癌的比例逐年增高。1996 年肝移植Milan 标准将小肝癌定义为单发的直径≤ 5 cm 的病灶，或病灶数目≤ 3 个，直径≤3 cm，并且不伴有血管浸润。目前对于小肝癌的的根治性治疗方法主要有肝移植、肝切除术（包括开放手术及腹腔镜手术）、局部消融治疗［包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻、经皮穿刺无水乙醇注射（PEI）等］，其他治疗方法包括肝动脉栓塞化疗（TACE）、外放射治疗、粒子植入等。但是由于肝癌的生物学特性，即使是小肝癌术后复发率仍较高，术后5 年复发率达43.5%，影响病人的长期存活率，因而对于小肝癌的优化选择治疗尤为重要。 1 开腹肝切除术与腹腔镜下肝切除术 小肝癌早期手术切除治疗可获得较好的治疗效果，因此目前仍是治疗小肝癌的最主要方式。我国80%～90%的HCC 病人合并有肝硬化，因此小肝癌手术多采用局部切除，也可采用亚段及肝段切除。小肝癌局部切除多适用于肝脏浅表及外周部分的单个肝癌结节，或多个相邻的肝癌结节相对集中于同一肝段内，同时肝脏代偿功能良好、肝功能ChildA 级或身体情况佳的ChildB 级病人。笔者科室一项前瞻性随机研究分析了90 例小肝癌病人，行开腹肝切除术（open hepatectomy，OH）后1、2、3、4 年总体存活率（overall survivals，OS）和无瘤存活率（disease free survivals，DFS）分别为93.3%、82.3%、73.4%、64.0%和86.6%、76.8%、69%、51.6%［1］；另一项回顾性研究指出，65 岁以上老年病人行开腹小肝癌切除术1、3、5 年OS 和DFS 为93.2%、71.1%、55.2%和76.7%、39.3%、33.1%［2］。 有研究表明腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）较传统OH 在肿瘤切缘、术中出血、血行转移、术后病死率、住院时间等方面均有优势［3］。但同时另一项Mata 分析指出在手术时间长短、胆漏、术后出血、肺部并发症、腹腔内脓肿、手术病死率、切缘阳性和肿瘤复发方面两种术式没有差别［4］。Han 等［3］一项病例对照研究分析首尔国立医院外科176 例肝癌病人行LH（n=88）和OH（n=88）两组1 年、3 年、5 年的OS 和DFS 差异无统计学意义。另一项病例对照研究表明，LH 和OH 两组的5 年OS（61%vs. 62%）和DFS（31%vs. 29%），差异无统计学意义［5］。因此，证明小肝癌病人行肝切除术能达到较高的长期存活率，OH 与LH 两种手术方式在长期存活率、无瘤存活率、术后并发症等方面差异无统计学意义，而LH 具有住院时间短、术中出血少等优点，故此对于小肝癌病人行手术切除时，可优先考虑腹腔镜下切除。笔者科室的治疗经验是：对位于肝左叶，右叶下段，尾状叶的小肝癌，首先考虑腹腔镜下切除；对位于肝右叶上部或邻近肝门等重要机构、直径＞3 cm 的病灶首选开放手术。 2 肝移植术 早期肝癌病人行肝移植能取得满意的治疗效果，尤其对于符合Milan 标准的肝癌病人。2006 年复旦大学肝癌研究所对93 例符合Milan 标准的肝癌肝移植病人进行生存分析，其1、2、3 年的OS 分别为86%、77%、77%，无复发存活率分别为91%、86%、86%［6］。2009 年Morris-Stiff等［7］的一项Meta分析表明小肝癌肝移植术后30 d 中位病死率为4.7%，术后3个月中位病死率为13.3%，术后1、3、5年OS 分别为80.9%、70.2%、62.0%，而DSF 分别为79.0%、62.5%、54.5%，行手术切除病人围手术期的中位病死率为4.7%，术后1、3、5 年的OS 分别为80.1% 、55.0% 、37.1% ，DFS 分别为64% 、38% 、27%。从研究数据看出，肝移植病人均能获得较高的存活率，同时肝移植病人较肝切除病人复发率低，优于肝癌切除术。 我国肝癌病人90%合并肝炎病毒感染，85%左右存在肝硬化，肝移植在治疗肿瘤的同时移除了伴有肝硬化的病肝，可以有效降低肝内复发。但目前由于供肝缺乏等原因使肝癌肝移植受限，导致大多数病人在等待肝移植的时间内肿瘤进展，失去了肝移植的机会。“挽救性肝移植”（Salvage liver transplantation，SLT）能让更多肝癌病人获得肝移植的机会。Li 等［8］一项Meta 分析指出，SLT 与初次肝移植相比，其1、3、5 年的总存活率及无病存活率差异均无统计学意义。但目前对于SLT 的适应证没有统一定论，尚需大样本的临床研究证实。 3 射频消融治疗 肝癌的局部消融治疗包括物理消融（射频、微波、激光、冷冻等）和化学消融（瘤内PEI 等）。其中RFA 是目前应用最多、研究最多、疗效最好的局部治疗方法。局部消融治疗目前已经被列为小肝癌的根治性治疗方法之一。研究表明RFA 对于小肝癌是安全可行的一线治疗方案，其5 年存活率达40%～57%［9-10］。2010 年笔者科室一项回顾性分析表明，小肝癌病人（直径≤5 cm，n=224）RFA 术后5年、7 年、10 年OS 分别为59.8%、55.2%、33.9%，中位生存时间为76.1 个月，其中仅2 例（0.9%）病人发生并发症，15 min吲哚菁绿储留率（indocyanine green retention rate in 15 min，ICGR15）和凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）与OS 相关，其中ICGR1510%和PTA>75%的病人5 年、7 年、10 年OS 分别为67.1%、64.2%、57.1%，中位生存时间为87.7 个月，10 年RFS 为17.5%［11］。笔者科室另两项回顾性研究数据分析表明，Ia 期（n=397）和Ib 期（n=168）行RFA治疗的小肝癌病人5 年存活率分别为61.9%和42.2%［12］，而对于直径≤2 cm 的微小肝癌病人（n=71）RFA 术后5 年存活率为71.9%［13］。可以看出，RFA 治疗小肝癌，尤其是直径≤2cm 的小肝癌能获得较高的5 年存活率。 目前，对小肝癌行RFA 还是手术切除一直存在争论。2006 年笔者科室的一项前瞻性随机对照研究表明，RFA 组（n=71）与手术切除组（n=90）1、2、3、4 年OS 分别为95.8%、82.1%、71.4%、67.9%和93.3%、82.3%、73.4%、64.0%；DFS 分别为85.9%、69.3%、64.1%、46.4%和86.6%、76.8%、69%、51.6%，两组差异无统计学意义［1］。2008 年日本一项对直径≤3 cm 的小肝癌病人回顾性分析研究表明RFA组与手术切除组的OS 差异无统计学意义，但RFA组的局部复发率较手术切除组高［14］。而2010 年一项随机对照研究表明，RFA 组和手术切除组1、2、3、4、5 年OS 分别为86.96%、76.52%、69.57%、66.09%、54.78%和98.26%、96.52%、92.17%、82.60%、75.65%，RFS 分别为81.74%、59.13%、46.08%、33.91%、28.69%和85.22%、73.92%、60.87%、54.78%、51.30%，RFA 组均低于手术切除组［15］。2012 年一项随机对照研究表明，RFA 组（n=84）与手术切除组（n=84）1、2、3 年存活率分别为96.0%、87.6%、74.8%和93.1%、83.1%、67.2%，RFS分别为90.6% 、76.7% 、61.1% 和86.2% 、66.6% 、49.6%，差异亦无统计学意义［16］。各个研究结果存在争议，分析其中原因可能是手术切除技术上已经较为成熟，大多数中心均有极其丰富的经验，治疗效果是一致的，而RFA 疗效容易受到医生经验和设备水平的影响，从而出现结论的差异。 从目前的数据分析可以看出，对于直径≤3 cm的小肝癌，多个临床研究显示，射频疗效与手术切除相近，其存活率比较差异均无统计学意义。而对于直径3～5 cm 的肝癌，RFA 疗效不及手术切除，虽然半数研究认为两者存活率比较差异无统计学意义，但RFA 治疗后复发率明显较高，其无瘤存活率显著低于手术切除。对于直径5 cm 以上肝癌，一般认为应该首选手术切除。结合临床实践，对于直径＜2 cm 的肝癌，射频消融治疗可作为一线的治疗手段；肿瘤直径＜3 cm，射频消融与手术切除的疗效相近，可根据肿瘤位置、影像学表现和医生经验进行取舍：（1）中央型肝癌优先射频。（2）外周型肝癌优先手术。（3）肿瘤数目3 个或以上者，行TACE+RFA。（4）临床诊断不明的病例建议手术，不主张活检。（5）肿瘤直径3～5 cm，优先手术切除，如果不宜手术，可联合行RFA +PEI，或者TACE+RFA，以提高疗效。 4 其他消融治疗方法 MWA 也是临床常用的消融方式之一。回顾性研究显示MWA 与RFA 在有效率、并发症发生率、远期存活率等方面差异无统计学意义。Boutros等［17］研究结果表明对于肝脏肿瘤直径＜3.0 cm的病灶，由于MWA 局部复发率较RFA 高而不建议使用。Ohmoto等［18］的研究结果也认为，治疗肿瘤直径＜2 cm 的小肝癌，在消融范围、肿瘤复发率、累积存活率以及治疗并发症等方面，MWA与RFA 比较并无技术优势。 冷冻消融在临床上常用的是氩氦刀冷冻消融。近期一项RCT 研究表明，对于直径＜4 cm 小肝癌冷冻消融与RFA 后的1、2、3 年局部复发率分别为3%、7%、7%和9%、11%、11%，两组差异有统计学意义（P=0.043），而两组1、3、5 年总体存活率及无瘤存活率差异无统计学意义［19］。而Bhardwaj等［20］报道直径＞3 cm 的肝癌行冷冻消融其肿瘤复发率为9%～44%。其冷冻消融治疗相关病死率达1.6%，主要原因为冷休克导致严重的凝血功能障碍和MODS。 PEI 是主要的化学消融治疗方法。Khan 等［21］对170 例无水乙醇消融治疗肝癌随访两年，提出肿瘤直径＞3 cm 术后的并发症发生率较高，直径＜2 cm、2～3 cm、＞3 cm 的复发率分别为10％、18％、30％。Germani等［22］研究发现，对于直径＜2cm 的肿瘤，PEI 与RFA 在完全消融率、局部复发率和1、3、5 年累积存活率方面差异无统计学意义，但RFA 的治疗次数明显少于PEI；而对于肿瘤直径＞2 cm 的肿瘤，RFA 治疗效果优于PEI。由于PEI 须多次反复注射，同时由于乙醇弥散的不可控性，使其使用受限，目前多作为其他治疗的辅助治疗。 小肝癌的其他治疗方式还包括TACE、外放射治疗、粒子植入，高聚焦超声等。TACE 的优点是可以全肝治疗，对多发较好，但不宜作为小肝癌单一治疗，需要联合补充其他手段。外放射治疗难以精确定位，对于周边组织的存在长期损害，一般用于特殊部位的小肝癌治疗。粒子植入的治疗半径为6 mm，需要多个粒子植入，导致治疗费用较高，因而使用较少。高强度聚焦超声操作时间长，由于“脱靶”效应难以精确定位等原因而限制其使用。 5 结语 目前，小肝癌治疗方法可选择性多，因此，对于治疗方案的优化选择显得尤为重要。肝移植远期存活率最高，切除全肝肿瘤和肝硬化的肝脏，HBV 感染大部分受控，但创伤大、费用高，受供体限制，难以大量广泛应用。开放手术已经多年广泛应用，技术成熟，可完整切除肿瘤，有较好的远期存活率，根治性治疗的标准，但创伤相对较大，可能加重肝炎肝硬化，同时术后复发率高。腹腔镜手术既能完整切除肿瘤，又达到微创目的，但对大肝癌仍不被认可。RFA 有着微创的优点，简单快速可重复，但肿瘤越大，疗效越差，适用于中央型小肝癌。从目前研究数据来看，肝移植术后存活率最高，随后为开腹切除术及腹腔镜下切除术，而RFA 则最低，但RFA 较肝移植及肝切除术的创伤小、风险低。 在临床实践中，对小肝癌治疗手段的选择，应该视病人的具体情况（包括肝储备功能、肿瘤的大小部位、毗邻结构等）而定［23］：对于肝功能ChildB、C 级病例可首选肝脏移植；对于肝功能ChildA 级病人，在能够达到根治性治疗标准的前提下进行方案选择，肝右叶中央深部，直径≤3 cm 的病例优先选择RFA，左叶、右叶下部优先选择LH，多发性小肝癌（直径＜3 cm），则采取先行TACE 的多学科联合治疗。须注意的是小肝癌不完全等同于早期肝癌，有些小肝癌早期就可出现转移，其手术切除疗效不一定很好，必须根据病人的实际情况实施规范化综合治疗。

肝动脉灌注化疗在肝癌转化 治疗中的作用 徐 立，陈敏山，胡自力 中国实用外科杂志,2021,41(3):272-275 摘要 根治性切除是肝癌病人得以长期生存的主要治疗手段，然而我国肝癌诊断时大部分为中晚期，可行根治性切除者＜30%。众多学者尝试利用多种方式对初始不可切除肝癌进行转化治疗，力争缩小肿瘤或使肝癌降期，以创造更多手术切除机会。近年来，奥沙利铂/亚叶酸钙/5-氟尿嘧啶（FOLFOX）方案肝动脉灌注化疗在不可切除肝癌病人中呈现出明显优于传统方案的有效率及安全性，大大提高了中晚期肝癌病人的根治性手术切除率，以其为核心的综合治疗在肝癌病人转化治疗中发挥着日益重要的作用。 基金项目：国家科技重大专项（No.2018ZX10723204，No.2018ZX10302205） 作者单位：中山大学肿瘤防治中心肝脏外科 华南肿瘤学国家重点实验室 肿瘤协同创新中心，广东广州510060 通信作者：陈敏山，E-mail：chenmsh@sysucc.org.cn 根治性切除是肝细胞癌（以下简称肝癌）病人获得长期生存的主要手段，然而大部分肝癌病人在初次就诊时已失去根治性切除机会［1］，我国大陆肝癌病人首次治疗中手术切除只占约30%［2］。晚期肝癌经转化治疗后肿瘤缩小或降期，二期行手术切除或肝移植者，术后5年生存率为24.9%～57.0％，与可切除病人接受根治性切除术后5年生存率（30%～60％）基本相当［3］。因此，关于转化治疗的探索对于提高肝癌总体治疗效果具有重大意义。 肝动脉灌注化疗（HAIC）常用方案为以顺铂/5-FU为基础的方案，并被日本肝癌指南推荐为伴门静脉癌栓肝癌的标准治疗［4］。近年来国内研究者对HAIC的化疗方案进行了改进，并经研究证实以奥沙利铂为基础FOLFOX方案的HAIC用于治疗中晚期肝癌可明显提高肿瘤反应率，增加病人手术机会，且安全可行［5-6］。HAIC除单独使用外，与其他治疗方式联合应用在转化治疗方面也表现出令人惊喜的结果。本文结合笔者中心经验，对以FOLFOX-HAIC为核心的综合治疗在肝癌转化治疗中的作用进行探讨。 1 FOLFOX-HAIC：中国特色的HAIC HAIC最早为日本学者报道，2000年左右日韩学者开始尝试以顺铂为基础的化疗方案，2002年日本一项回顾性研究以低剂量顺铂联合5-氟尿嘧啶（5-FU）（FP方案）治疗伴PVTT的肝癌病人，48例病人中有4例病人完全缓解（CR），19例病人部分缓解（PR），客观反应率（ORR）为48%［7］。之后的报道中，大多以单药顺铂方案和FP方案为主，也有研究者尝试FP联合干扰素-α（IFN-α），但IFN-α并不增加疗效。以顺铂为基础的HAIC化疗方案也被日本肝癌指南推荐为伴静脉癌栓肝癌的标准治疗［4］，但各项研究样本量较小，疗效差异较大（ORR 19.2%～48.0%），亟待更为有效的化疗方案。 2013年Qin等［8］ 牵头的一项亚太多中心随机对照研究（EACH）对比了奥沙利铂/亚叶酸钙/5-氟尿嘧啶（FOLFOX4）全身化疗与多柔比星治疗晚期肝癌病人的疗效与安全性，研究结果显示，FOLFOX4方案全身化疗能够延长病人无进展生存期（PFS）及提高ORR，两组中位PFS分别为2.93个月、1.77个月，P＜0.01；ORR分别为8.15%、2.67%，P=0.02。尽管研究总人群总生存期（OS）差异无统计学意义（中位OS 6.40个月 vs. 4.97个月，P=0.07），然而我国病人的亚组分析中FOLFOX4方案显示出明显的生存获益（中位OS 5.9个月 vs. 4.3个月，P=0.0281）。因此，FOLFOX方案全身化疗已被纳入我国《原发性肝癌诊疗规范》［9］。在此背景下，笔者中心提出将FOLFOX方案进行改良并应用至晚期肝癌病人的HAIC治疗，取得可喜的疗效，ORR高达40.8%～47.8%［6，10］。笔者中心也在肝癌病人中开展了前瞻性非随机对照研究［5］，证明FOLFOX-HAIC相较于肝动脉栓塞化疗（TACE）可明显提高不可切除肝癌病人的ORR（54.1% vs. 9.8%，P＜0.01），且令更多病人通过转化治疗获得手术切除机会（26.3% vs. 7.3%，P=0.033）。该方案与以往HAIC方案的区别除了采用新的化疗药物外，不同之处还在于每次行HAIC时都重新行肝动脉造影并置管于当时肿瘤主要负荷的供血动脉，能够更准确地实时调整给药部位，提高主要肿瘤中化疗药物的浓度，提高疗效的同时兼顾了安全性，形成了具有中国特色的FOLFOX-HAIC方案。 2 FOLFOX-HAIC作为转化治疗的优势 TACE是以往治疗不可切除肝癌的标准手段［11-13］。但对于肿瘤直径＞10 cm的病人，TACE的长期疗效并不令人满意，疾病控制率（DCR）＜50%，中位OS仅6.5~9.1个月［14-15］。TACE治疗大肝癌病人疗效不佳的原因之一可能是因为巨大肿瘤的供血血管及其交通支较多，由于耐受栓塞的总剂量限制，难以对肿瘤实施彻底的栓塞。另外，大肝癌栓塞相关的不良事件的发生风险也相应增加，如栓塞综合征及异位栓塞等，其死亡率可高达6.5%～20.0%［15-16］。 FOLFOX-HAIC采用持续给药方式，一方面明显增加了化疗药物的总剂量，延长了高浓度化疗药物的作用时间，可取得更好的缩瘤效果；另一方面由于不使用栓塞剂，杜绝了栓塞综合征及异位栓塞等不良事件的发生，也避免了由于肿瘤炎症渗出导致的周围组织粘连，为二期手术切除提供了更为有利的条件。因此，FOLFOX-HAIC作为转化治疗手段相比传统TACE可能有更为明显的优势。Gourd等［17］进一步针对不可切除的早中期大肝癌（肿瘤最大径≥7 cm）病人中开展了FOLFOX-HAIC对比TACE的Ⅲ期前瞻性随机对照研究，现有数据分析显示，FOLFOX-HAIC组病人的OS明显较TACE组病人延长（23.10个月 vs. 16.07个月，P＜0.01），治疗相关严重不良事件发生率也较低（19% vs. 30%，P=0.03），FOLFOX-HAIC组经转化治疗后接受根治性手术切除的比例也明显提高（23.8% vs. 11.5%，P=0.004）。该研究结果进一步证实了FOLFOX-HAIC作为肝癌转化治疗手段的价值，与传统TACE相比，其优势体现在：（1）转化率更高。（2）不良反应发生率较低。（3）对后续手术操作影响小。（4）易操作，易普及。FOLFOX-HAIC根据肝内主要肿瘤负荷的血供情况进行置管，大多置管于肝右或肝左动脉，少数病例置管于肝固有动脉进行灌注，无须超选至末梢动脉，对于操作技术及导管器械的要求相对较低，有一定血管介入操作基础的各级医院均可开展，且经短期培训后操作基本可达同质化，易于推广普及。 3 FOLFOX-HAIC转化治疗的优势人群 尽管FOLFOX-HAIC作为转化治疗较传统方法有明显优势，但其对不可切除肝癌的总体转化成功率仍不足30%，亟待探索其治疗的优势人群。中山大学肿瘤防治中心肝癌单病种团队结合自身经验及前期研究结果总结出肝癌转化治疗优势人群的临床特征，提出肝癌转化治疗优选标准的“中肿标准”（SYSU Criterion）：（1）单发肿瘤，或多发肿瘤但位于肝脏一侧。（2）无门静脉主干或下腔静脉癌栓，无肝外转移。（3）ECOG PS 0~1分，肝功能Child-Pugh A级。该标准力求简洁扼要，容易记忆，为临床中快速甄别病人提供参考。对于超出该标准的病人并非不适合FOLFOX-HAIC，只是通过该方案治疗后达到根治性切除的可能性相对较低。而即使符合该标准的病人，也有部分难以达到预期的转化结果。今后，需要进一步针对优势/非优势人群的分子生物学特征进行探索，相关研究正在进行中。 4 展望 随着肝癌系统治疗的快速进展，以FOLFOX-HAIC为核心的联合治疗显示出更可喜的转化效果。一项前瞻性随机Ⅲ期研究结果表明，FOLFOX-HAIC联合索拉非尼治疗合并门静脉癌栓的晚期肝癌无论在OS（13.37个月 vs. 7.13个月，P＜0.01）、PFS（7.03个月 vs. 2.60个月，P＜0.01）、ORR（40.8% vs. 2.5%，P＜0.01）方面均较索拉非尼单药呈现出显著优势。与此同时，联合治疗组中有16例病人后续接受了根治性手术切除，其中3例肿瘤完全坏死，而索拉非尼组仅1例接受了根治性手术切除（转化成功率12.8% vs. 0.8%，P＜0.01）［18］。除与靶向药物联合外，FOLFOX-HAIC与免疫治疗的联合也被尝试用于肝癌的转化治疗。2020年美国临床肿瘤学年会（ASCO）报道了一项FOLFOX-HAIC联合信迪利单克隆抗体治疗合并肉眼癌栓的局部晚期、潜在可切除肝癌病人的前瞻性Ⅱ期研究（NCT03869034），初步结果显示，在26例可评价病人中有17例病人接受了手术切除（手术率65.4%），其中2例术后病理学检查结果证实肿瘤及癌栓完全坏死［病理学完全缓解（pCR）］，该研究表明FOLFOX-HAIC与免疫治疗的联合方案安全可行，对于局部晚期、潜在可切除肝癌病人可实现较高手术转化率［19］。 综上所述，以奥沙利铂为基础的FOLFOX-HAIC表现出了可观的肿瘤客观反应率及手术转化率。具有中国特色的FOLFOX-HAIC，以及以其为核心的联合治疗方案可为初始无根治性手术机会的肝癌病人尤其是一般情况及肝功能较好、且无肝外转移的病人创造转化切除的机会。尽管目前针对肝癌转化治疗仍然缺乏大型随机对照研究，然而现阶段我国肝癌病人初诊时仍以中晚期为主，随着技术的普及和优势人群筛选和鉴定的相关研究取得进展，相信FOLFOX-HAIC及其联合方案将在肝癌病人的转化治疗中发挥越来越重要的作用，为更多肝癌病人创造根治性切除机会，使更多肝癌病人获得高质量的长期生存。 参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） ［1］ 樊嘉. 我国肝癌诊疗和临床研究进展［J］.中国实用外科杂志， 2019，39（10）:1010-1014. ［2］ Park JW，Chen M，Colombo M， et al. 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直播时间：2021年03月18日18:59主讲人：陈敏山主任医师中山大学肿瘤防治中心肝胆胰科

好大夫在线和中山大学附属肿瘤医院肝脏外科联合举办的【爱肝日肝病直播义诊活动】正式启动！ 3月18日-3月20日每晚19-20点，直播义诊开播 近期义诊专家 义诊时间:3月18日19:00 义诊主题:肝炎会变成肝癌吗？ 义诊医生:陈敏山教授 主任医师 中山大学附属肿瘤医院肝脏外科 义诊时间:3月18日 20:00 义诊主题:肝癌患者随访注意事项 义诊医生:徐立 主任医师 中山大学附属肿瘤医院肝脏外科 义诊时间:3月19日 19:30 义诊主题：如何预防肝病和肝癌？ 义诊医生:何伟 主治医师 中山大学附属肿瘤医院肝脏外科 义诊时间:3月19日 20:00 义诊主题:肝癌早期的七大征兆 义诊医生:李启炯 副主任医师 中山大学附属肿瘤医院肝脏外科

以射频消融（Radiofrequencyablation,RFA）为代表的肝癌局部消融治疗在过去20年发展迅速，已经成为继手术切除、介入治疗后的第3大肝癌治疗手段，在肝癌治疗领域中起着越来越重要的作用。肝癌的局部消融治疗包括射频、微波、冷冻、瘤内无水酒精注射术、高聚集超声等多种不同方法，其中射频消融是局部消融治疗中最常用的方法。多个临床随机研究证实射频治疗在完全消融率和所需治疗次数方面要优于瘤内无水酒精注射术和微波固化[1]，虽然微波固化和冷冻消融在近年技术上有较大的进步，但是射频消融在消融范围、消融形态、调控方式、电极针种类以及安全性方面仍然有着无可比拟的技术优势，特别是射频能够通过温度监控和阻抗调控来控制整个消融治疗过程，保证了射频消融治疗的有效性和安全性。目前，射频是国际上应用最多、发表研究论文最多的局部消融治疗方法。一、射频消融治疗肝癌的效果1993年Rossi等首先报道采用射频消融治疗肝脏肿瘤，但是疗效有限，仅是作为肝癌姑息治疗的手段。到90年代中期，第二代射频消融电极针的出现，消融范围增大了，使射频消融治疗肝癌的效果明显提高，并开始得到重视，逐渐被广泛应用。RossiS[2]于1996年首次报道了射频消融治疗小肝癌的患者长期生存结果：39例≤3.0cm的小肝癌RFA术后1、3、5年生存率分别为97.0％、68.0％、40.0％，与手术切除的疗效相接近。随后的报道逐渐增多，日本学者Tateishi等[3]报道的一组病例中，总计1000个病灶的664例肝细胞性肝癌患者射频消融术后的1、2、3、4和5年生存率分别达到94.7%、86.1%、77.7%、67.4%和54.3%；而对于病灶直径≤2.0cm的患者，其术后5年生存率达到83.8%。陈敏山等[4]回顾性分析了803例肝癌射频消融术后患者的长期生存情况，结果显示：按中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年通过的肝癌临床分期为Ⅰa、Ⅰb期的患者效果最好，5年生存率分别达到了61.9%、42.2%。射频消融治疗肝癌的最大优势是微创高效，安全性高。2003年Livraghi等[5]总结了意大利41个中心2320例患者3554个病灶（病灶大小3.1±1.1cm）RFA治疗后的并发症发生情况：死亡率为0.3％，严重并发症发生率为2.2％，主要有腹腔内出血、肿瘤种植、肝脓肿、肠穿孔等，轻微并发症发生率为4.7％，主要有发热、疼痛、皮肤烧伤、胸腔积液等，分析显示治疗次数是影响并发症发生率的主要因素。肿瘤如邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下等部位时，进行经皮穿刺路径下消融治疗容易热损伤邻近脏器或脉管，可考虑采用在腹腔镜下或者开腹手术直视下的方法进行射频消融治疗，或者应用人工胸水或人工腹水等方法。二、射频消融治疗肝癌的适应证影响RFA治疗肝癌疗效的因素主要有：肿瘤大小、部位、分期、肝功能情况等，其中病灶大小是最主要的因素。Livraghi在一项研究中指出，随着目标肿瘤直径的增大，完全消融坏死率急速下降，直径≤3.0cm时完全消融率≥90%，肿瘤直径介于3.1～5.0cm时完全消作者单位：510060广州，中山大学肿瘤防治中心肝胆科通信作者：陈敏山，Email:Chminsh@mail.sysu.edu.cn融率为71.0%，而对于直径＞5.0cm的肿瘤完全消融率只有25.0%。我们的研究结果亦显示，如按肿瘤最大直径分组，直径≤3.0cm组的1、2和3年生存率明显高于直径为3.1～5.0cm组以及直径＞5.0cm组[6]。显然，RFA治疗大肝癌(＞5.0cm)时疗效不肯定，且副作用较大。因此，国内外的大宗病例报道以及多个肝癌射频消融指南均以小肝癌作为射频消融治疗的主要适应症，最近制订的中国“肝癌射频消融治疗规范的专家共识”中的射频消融治疗适应证为：（1）单发肿瘤，最大直径≤5cm；或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤3cm。（2）无脉管癌栓、无邻近器官侵犯。（3）肝功能分级Child-PughA或B级，或经内科治疗达到该标准。（4）不能手术切除的直径＞5cm的单发肿瘤或最大直径＞3cm的多发肿瘤，局部消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分[7]。三、射频消融在肝癌根治性治疗中的应用众多的临床治疗报告表明射频消融能够对小肝癌起到完全杀灭和根治的作用，其治疗小肝癌的疗效接近于手术切除。那么作为一种新的治疗方法，RFA与传统最佳的手术切除治疗相比较，优劣如何？这成为了临床研究领域中的一个热点话题。近年共有十多篇文章报道了RFA与手术切除比较的研究。最早的是2004年Vivarelli[8]报道了一项非随机前瞻性研究结果，比较了手术切除术与RFA治疗肝细胞癌的方法。其入选标准为肝癌最大直径≤7.5cm,数目≤4个。比较发现手术切除组患者的第1、3年生存率优于RFA（手术切除组83%和65%，RFA组79%和50%），因此他们认为，对于可切除的肝细胞癌来说，RFA应该作为一种替补的手段。然而，我们2006年报道了一项前瞻性随机研究。该研究共入选患者180例，均为单发，肿瘤直径≤5cm且Child-Pugh分级为A级的患者，手术切除组患者与RFA组分别为90例。手术切除患者术后病死率高于RFA组，但是两组比较无统计学差异。RFA组的第1、2、3、4年的生存率分别为95.8%、82.1%、71.4%与67.9%；而手术切除组患者的第1、2、3、4年的生存率分别为93.3%、82.3%、73.4%与64.0%[9]。我们的结论是，对于单发的小肝癌来说，RFA法与外科切除术一样有效，但RFA的优势是侵入性小。随后意大利的Livraghi等[10]报道的一项多中心前瞻性临床研究证实：RFA治疗直径≤2.0cm的可切除小肝癌，5年生存率达到68.5%，与手术切除相近；而术后并发症只有1.8%，明显低于手术切除组，因此他们认为RFA可代替手术切除治疗直径≤2.0cm的小肝癌。刘允怡等[11]2009年采用Meta分析了44个RFA治疗研究报告，得出结论认为RFA是最有效的局部治疗手段，其治疗直径≤3.0cm肝癌疗效与手术切除相等，但肿瘤直径＞5cm肝癌手术切除仍然是首选。基于充分的临床证据，欧洲肝病学会（BCLC）、美国肝病学会（AASLD）[12]和亚太肝病学会（APASL）已经将手术切除、肝脏移植和射频消融治疗同列为直径≤3cm肝癌的根治性治疗方法。我国2009年公布的“原发性肝癌规范化诊治的专家共识”中认为：对于直径≤5cm肝癌，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择；对于肝脏深部或中央型直径≤3cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可优先选择[13]。目前，国内外研究均显示，射频消融治疗有望能为肿瘤直径≤2cm或≤3cm肝癌的首选治疗手段。四、射频消融在肝癌综合治疗中的应用经过近20年的应用，以RFA为代表的局部消融治疗已经成为肝癌的重要治疗手段，在临床应用中仅次于手术切除（包括肝移植）的血管介入治疗，并在肝癌综合治疗中起着越来越重要的作用。据国外报道，在肝移植等待期进行RFA治疗，控制肿瘤进展为等待肝移植的患者争取了更多的时间，成为肝移植前的桥梁。在巨大肝癌伴多个卫星子灶的手术治疗中，可采用手术切除较大病灶，对卫星灶及小肝癌施行RFA术，可最大限度使在手术中探及到的病灶得到根治性的治疗，此方法治疗后3年、5年累积生存率达到35.7%、7.7%。肝癌切除术后5年肝内复发率高达60.0%～80.0%，以往再次手术是复发肝癌的最好的治疗方式，但因手术粘连，残肝不足等原因，再次手术风险较大，并发症及死亡率较高。对比再次手术切除，RFA治疗复发性肝癌有着创伤小、疗效较好的优势，可作为首选的治疗方法，尤其是小肝癌[14]。RFA联合经皮肝动脉栓塞化疗术（TACE）治疗一直是国内外临床研究的热点。TACE可以栓塞肿瘤供血血管，减少肿瘤内血液流动，降低“热流失效应”，提高后续RFA治疗的效果；同时TACE是对全肝有效的治疗，通过全肝加局部的组合，可望最大限度地杀灭肿瘤细胞。我们回顾性分析了114例TACE联合RFA治疗的病例，结果显示全部患者1、2、3、4和5年的总体生存率分别为：90.4%、82.6%、73.2%、63.5%和49.1%[15]。RFA与瘤内无水酒精注射术（PEI）的联合应用是提高局部控制率，减小局部复发的有效而简易方法。我们曾进行了1项临床随机对照研究，分别应用RFA-PEI和RFA治疗直径≤7.0cm的肝癌66例及67例，研究结果显示RFA-PEI联合治疗组疗效优于单纯RFA治疗组。分层分析显示，对于直径在3.0～5.0cm的病灶，RFA结合PEI治疗肝癌，其完全消融率及局部控制率都得以提高，可提高患者长期生存率，尤其对位于大血管，胆道以及重要脏器旁的病灶，联合治疗存在优势[16]。进入21世纪，肿瘤的系统性治疗越来越受到重视，全身＋局部的组合方法是今后肿瘤治疗的大势所趋。我们目前正在进行一项RFA术后肿瘤残留的患者联合索拉非尼治疗的研究，旨在通过索拉菲尼的作用提高RFA治疗的疗效[17]。最近还完成一项研究，患者接受RFA根治性治疗后辅以RAK细胞过继性免疫疗法，在7个月的随访期内未发现肿瘤复发[18]。五、射频消融治疗的展望总之，RFA作为近20年来发展起来的新技术，在肝癌多学科综合治疗领域中的作用日益明显。目前RFA对≤3cm肝癌的根治性治疗地位已经明确，进一步的目标是3～5cm肝癌，并有望能为肿瘤直径≤2cm或≤3cm肝癌的首选治疗手段。但RFA治疗后局部复发率高、治疗大肝癌的严重并发症等问题亦应得到重视。相信随着医疗技术的进步、设备的更新和经验的积累，RFA治疗肝癌的疗效将会不断提高，适应症亦会相应扩宽，应用更加广泛。参考文献1LencioniRA,AllgaierHP,CioniD,etal.Smallhepatocellularcarcinomaincirrhosis:randomizedcomparisonofradio-frequencythermalablationversuspercutaneousethanolinjection.Radiology,2003,228(1):235-240.2RossiS,DiStasiM,BuscariniE.PercutaneousRFinterstitialthermalablationinthetreatmentofhepaticcancer.AJRAmJRoentgenol,1996;167(3):759–768.3TateishiR,ShiinaS,TerataniT,etal.Percutaneousradiofrequencyablationforhepatocellularcarcinoma—Ananalysisof1000cases.Cancer,2005,103(6):1201-1209.4陈敏山,张耀军,李锦清,等.射频消融治疗肝脏恶性肿瘤的八年经验总结（附803例报道.中华外科杂志,2007；45(21):1469-1471.5LivraghiT,SolbiatiL,MeloniMF,etal.Treatmentoflivertumorswithpercutaneousradio-frequencyablation:complicationsencounteredinamulticenterstudy.Radiofrequency,2003,226(2):441-451.6梁惠宏，陈敏山，王旭东,等.经皮射频消融治疗不同类型肝癌的疗效分析.中华肝脏病杂志，2004,12(12):756-757.7中国抗癌协会肝癌专业委员会,中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会,中华医学会肝病学分会肝癌学组.肝癌射频消融治疗规范的专家共识临床肝胆病杂志2011，27(3):236-238.8VivarelliM,GuglielmiA,RuzzeneteAetal.Surgicalresectionversuspercutaneousradiofrequencyablationinthetreatmentofhepatocellularcarcinomaoncirrhoticliver.Ann.Surg,2004,240(1):102－107.9ChenMS,LiJQ,ZhengY,etal.Aprospectiverandomizedtrialcomparingpercutaneouslocalablativetherapyandpartialhepatectomyforsmallhepatocellularcarcinoma.AnnSurg.2006,243(3):321-328.10LivraghiT,MeloniF,DiStasiM,etal.Sustainedcompleteresponseandcomplicationsratesafterradiofrequencyablationofveryearlyhepatocellularcarcinomaincirrhosis:Isresectionstillthetreatmentofchoice?Hepatology,2008,47(1):82-89.11LauWY,LaiEC.Thecurrentroleofradiofrequencyablationinthemanagementofhepatocellularcarcinoma:asystematicreview.AnnSurg,2009,249(1):20-25.12BruixJ,ShermanM.AASLDPracticeGuideline：Managementofhepatocellularcarcinoma:anupdate(2010).JHepatol,2010,53(3):1020-1022.13中国抗癌协会肝癌专业委员会,中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会,中华医学会肝病学分会肝癌学组.2009年原发性肝癌规范化诊治的专家共识.临床肿瘤学杂志,2009,14(3):259-269.14LiangHH,ChenMS,PengZW,etal.Percutaneousradiofrequencyablationversusrepeathepatectomyforrecurrenthepatocellularcarcinoma:aretrospectivestudy.AnnSurgOncol,2008,15(12):3484–3493.15高恒军、梁惠宏、陈敏山、等.射频消融联合经导管肝动脉栓塞化疗治疗肝癌疗效分析.中华医学杂志2008；88（36）：2529-2532.16ZhangYJ,LiangHH,ChenMS,etal.Hepatocellularcarcinomatreatedwithradiofrequencyablationwithorwithoutethanolinjection:aprospectiverandomizedtrial.Radiology,2007,244(2):599-607.17LlovetJM,SRicci,Mazzaferro,etal.Sorafenibinadvancedhepatocellularcarcinoma.NEnglJMed,2008,359(4):378–390.18MaHQ,ZhangYJ,WangQJ,etal.TherapeuticsafetyandeffectsofadjuvantautologousRetroNectinactivatedkillercellimmunotherapyforpatientswithprimaryhepatocellularcarcinomaafterradiofrequencyablation.CancerBiolTher.2010,9(4):1-5.（收稿日期：2011-09-01）（本文编辑：孙玉玲）

中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组关键词：规范肝癌射频消融中图分类号：R735.7文献标识码：B文章编号：英文题名:GuidelineofRadiofrequencyAblationTherapyforLiverCancer:ChineseExpertConsensusStatement三个委员会的英文全称:ChineseSocietyofLiverCancer(CSLC);ChineseSocietyofClinicalOncology(CSCO);LiverCancerGroup,ChineseSocietyofHepatologyKeywords：GuidelineLiverCancerRadiofrequencyAblation以射频消融为代表局部消融治疗是借助影像技术的引导对肿瘤靶向定位，用物理或化学的方法杀死肿瘤组织；影像引导技术包括超声、CT和MRI；治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。射频消融治疗的特点一是直接作用于肿瘤，具有高效快速的优势；二是治疗范围局限于肿瘤及其周围组织，对机体影响小，可以反复应用。局部消融治疗在过去的20年左右发展迅猛，已经成为继手术切除、介入治疗后的第三大肝癌治疗手段，而且由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效与手术切除相近，因此被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一。为了推动肝癌射频消融治疗的规范化，中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织外科、肿瘤、超声、介入等多个学科的专家参与，起草制订了本《肝癌射频消融治疗规范的专家共识》，供参考、讨论。一、治疗原理及分类射频消融属于局部消融治疗，按原理局部消融治疗可分为化学消融治疗和物理消融治疗。化学消融是指用化学的方法（即往病灶内注入化学物质如无水酒精、乙酸等）使局部组织细胞脱水、坏死、崩解，从而达到灭活肿瘤病灶的目的，目前应用于肝癌治疗的主要有瘤内无水酒精注射（PercutaneousEthanolInjection,PEI）、瘤内无水乙酸注射（PercutaneousAceticAcidInjection,PAI）等。物理消融则是通过加热局部组织或冷冻局部组织灭活肿瘤病灶的治疗方法，主要有射频消融术（RadiofrequencyAblation,RFA）、微波固化术（MicrowaveCoagulationTherapy,MCT）、冷冻治疗（Cryoablation）、聚焦超声消融（HighIntensivefocusedUltrasound,HIFU）、激光消融治疗等。本规范以下部分以射频消融术为代表，适合于微波固化术，并可供其它局部消融治疗方法参考。二、治疗原则1．射频治疗前须充分评估患者病情及肿瘤生物学行为（预测可行性及效果，确定治疗及联合治疗措施、步骤）；2．治疗前充分影像学评估，根据肿瘤浸润范围、位置等制定治疗方案、策略，保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗；3．选择适合的影像引导路径，并监控治疗过程；4．适宜的综合治疗方案及科学合理的随访计划。三、适应症和禁忌症（一）适应症：1．单发肿瘤，最大直径≤5cm；或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤3cm；2．没有脉管癌栓、邻近器官侵犯；3．肝功能分级Child-pughA或B，或经内科治疗达到该标准；4．不能手术切除的直径＞5cm的单发肿瘤或最大直径＞3cm的多发肿瘤，射频消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分；a)（二）禁忌症：5．肿瘤巨大，或者弥漫型肝癌；6．伴有脉管癌栓或者邻近器官侵犯；7．肝功能Child-pughC，经护肝治疗无法改善者；8．治疗前1月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；9．不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常,有严重出血倾向者；10．顽固性大量腹水，恶液质；11．活动性感染尤其是胆道系统炎症等；12．严重的肝肾心肺脑等主要脏器功能衰竭；13．意识障碍或不能配合治疗的患者；第一肝门区肿瘤为相对禁忌证；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证；伴有肝外转移的病灶不应视为禁忌，仍然可以采用射频消融治疗控制肝内病灶情况。四、术前准备1．治疗前完善检查：血常规、生化常规、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸片、超声检查，必要时进行心肺功能检查；2．超声（有条件者尽量选择超声造影检查）、肝三期CT/MRI等评价肿瘤情况，选择合理的引导方式和消融治疗仪器。3．明确诊断，必要时行穿刺活检（诊断标准参照中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年制定的诊断标准）；4．手术区和穿刺部位备皮；5．射频消融仪器的准备：治疗前先检查射频消融治疗仪器是否处于工作状态、能否正常工作、电极或线路是否准备好等；6．签署手术知情同意书：手术治疗前每位患者签署知情同意书，告知手术过程、风险及预后可能，充分知情同意。五、治疗程序肝癌射频消融治疗可以经皮、经腹腔镜或开腹术中进行。1．经皮肝癌射频消融治疗（超声或CT引导）：2．术前禁食8小时，详细超声检查（或阅读CT片），明确肝脏病灶情况，制定合理的进针路径和布针方案。3．麻醉方案应视情况选择穿刺点局部麻醉、静脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉和气管麻醉等镇痛麻醉方式。4．手术区域常规消毒、铺巾。5．再次全面超声或CT扫描，确定进针点、进针角度和布针和布针方案。尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤。6．尽量选择肋间进针，超声/CT引导下，尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤。穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺，导致肿瘤种植、损伤邻近组织或肿瘤破裂出血等；如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该在原位消融后，再退针重新定位，避免肿瘤种植；一般情况下，应先消融较深部位肿瘤，再消融较浅部位肿瘤。7．参照各消融治疗仪的说明，进行消融治疗，逐点进行。为确保消融治疗的效果，消融范围应该力求达到0.5cm的安全边界，一针多点的重叠消融方式可以保证消融范围和减少漏空的发生；消融完成后，争取在拨针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道种植。8．治疗结束前再次超声/CT全面扫描肝脏，确定消融范围已经完全覆盖肿瘤，力求有0.5-1.0cm的安全消融边界，排除肿瘤破裂、出血、（血）气胸等并发症可能。9．经腹腔镜射频消融治疗（适用于肿瘤位于肝包膜下，或者邻近胆囊、胃肠等，或者超声/CT显示不清或难于经皮穿刺者）：常规腹腔镜操作，必要时游离肝周韧带及组织，暴露肝脏及肿瘤；必要时，应用腹腔镜超声扫描确定肿瘤数目及部位；分离并隔离保护周围正常组织器官；将射频针经皮穿刺入腹，并在腹腔镜直视下或者腹腔镜超声引导下将电极针插入肿瘤内，按预定方案布针，消融治疗；消融过程中可（应用止血钳等器械）间断、多次阻断入肝脏血流，以提高消融效率，增加消融范围；消融完成后仔细检查，确定无活动性出血及邻近器官损伤。10．开腹射频消融治疗（适用于上述2种方法难于实行，或者手术探查发现肿瘤无法切除者）：常规开腹；游离肝周韧带，暴露肿瘤；保护周围正常组织器官；术中超声引导下将电极针插入肿瘤内，按预定方案布针，消融治疗；消融过程中可间断、多次阻断入肝脏血流，以提高消融效率，增加消融范围；消融完成后仔细检查，确定无活动性出血及邻近器官损伤；关腹。11．术后常规禁食、监测生命体征4小时，卧床6小时以上，注意监测血常规、肝肾功能等。并给予护肝、预防感染、镇痛、止血等治疗，预防并发症的发生；发生并发症应积极处理。六、并发症的预防和处理并发症的分类及分级：可以分为轻度并发症和重度并发症。轻度并发症（minorcomplication）：A级：无需治疗，无不良后果；B级：需少许治疗，无不良后果，包括仅需一夜的观察。重度并发症（majorcomplication）：C级：需要治疗、住院时间延长<48小时；D级：需要大量治疗、增加了医护级别、住院时间延长>48小时；E级：导致了长久的后遗症；F级：死亡。据文献报道，射频消融具有很高的安全性。文献报道：死亡率为0-1％，并发症发生率为0-12％。轻微并发症发生率约为4.7％，主要有发热、疼痛、皮肤浅Ⅱ烧伤、少量胸腔积液、少量气胸等；严重并发症发生率约为2.2％，主要有感染、消化道出血、腹腔内出血、肿瘤种植、肝功能衰竭、肠穿孔等。充分术前准备、严格操作规范、准确定位和减少消融次数是减少并发症发生率的重要方法。1.消融后综合征：主要表现为发热、疼痛等，少见的有血尿、寒战等，具体原因不明。处理主要是术后加强监护，输液，止痛，对症处理，定期检测肝肾功能。2.感染：主要有肝脓肿、穿刺点感染等。预防：严格无菌操作，术后可应用抗生素预防感染。3.消化道出血：主要原因是食道下段静脉曲张出血或者应激性溃疡出血。预防和治疗：伴有严重门脉高压的患者，术前先行处理门脉高压；术后常规使用制酸剂，预防应激性溃疡出血。出血后治疗：检测生命体征，禁食，积极扩容、输液、止血、输血、制酸、升压等，必要时内镜下止血。4.腹腔内出血：临床表现取决于出血量。少量出血无明显症状。出血量大时，常有腹胀、腹痛，严重时有冷汗，血压下降及休克症状。原因主要是肿瘤较为表浅，穿刺后肿瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝脏穿刺点出血。预防：严格掌握适应症，对于肝硬化凝血功能差的患者，纠正后再治疗；对于表浅病灶，最好采用腹腔镜下或者开腹直视下进行，经皮射频治疗时，尽量减少穿刺次数，针道消融，消融结束后应再次超声或者CT扫描，排除有无肿瘤破裂、出血等表现。治疗：检测生命体征，积极扩容、输液、止血、输血、升压等，必要时手术探查止血。5.肿瘤种植：主要为反复多次穿刺造成。预防：穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺；如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该在原位消融后，再退针重新定位。6.肝功能衰竭：主要原因是治疗前肝硬化程度重，肝功能差；或者发生严重并发症（如感染、出血等）。预防和治疗：严格掌握适应症，肝功能Child-PughC级、大量腹水、严重黄疸等病例均为禁忌症；术后注意预防其他并发症的发生，预防感染，积极护肝治疗。7.邻近脏器损伤：肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下等部位时，进行经皮穿刺路径下消融治疗容易热损伤邻近脏器或脉管。对于这些部位的肿瘤，应该尽可能采用腹腔镜下或者开腹手术直视下射频消融治疗，对邻近的脏器进行隔离保护。七、疗效评价及随访治疗后一月复查肝三期CT/MRI，或者超声造影，以评价消融疗效：1．完全消融（CompleteResponse,CR）：肝脏三期CT/MR或者超声造影随访，肿瘤所在区域为低密度（超声表现为高回声），动脉期未见强化；2．不完全消融（IncompleteResponse,ICR）：肝脏三期CT/MR或者超声造影随访，肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留；对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗，若两次消融后仍有肿瘤残留，则确定为消融治疗失败，应该选用其他的治疗手段。八、随访术后前2个月每月复查肝三期CT/MRI，或者超声造影，以及肝功能、肿瘤标记物等，观察病灶坏死情况和肿瘤标记物的变化。之后每2～3个月复查肿瘤标记物，超声造影，或者肝三期CT/MRI（超声造影和CT/MRI相间隔）。两年后每3～6个月复查肿瘤标记物，彩超造影，或者肝三期CT/MRI（超声造影和CT/MRI相间隔）。根据随访结果判断肿瘤复发和进展情况如下：1．局部肿瘤进展（localtumorprogression）：肿瘤完全消融后，在消融灶的边缘出现新的病灶，新病灶与消融灶相连；2．新病灶（newlesion）：肝内其他部位新发生的病灶；3．远处转移（distantrecurrence）：出现肝外的转移灶。九、其他1．高风险部位肿瘤的射频消融肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下等部位，均为危险部位。这些部位的肿瘤进行射频消融治疗存在热损伤邻近脏器或脉管、肿瘤破裂、出血等风险，因此要特别小心。对于高风险部位的肿瘤，应该尽可能采用腹腔镜下或者开腹手术直视下进行消融治疗，以便对邻近的脏器进行隔离保护。也有报道在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法（如提拉法）下行射频消融治疗的报道。尽管如此，文献报道危险部位的肿瘤射频消融治疗的疗效与其他部位的肿瘤治疗效果没有明显的差异。2．大肝癌的射频消融目前应用的射频消融治疗仪一次消融能够达到的消融范围一般为3.0～5.0cm，所以对于＞5.0cm的肿瘤，单点射频治疗较难达到完全消融。文献报道采用多面体几何模型多针多点治疗大肝癌的布针方案，进行反复多次的消融，可以使消融范围达到7.0cm以上。3．射频联合其他治疗方法据文献报道，射频消融联合肝动脉栓塞化疗（TACE）、瘤内无水酒精注射（PEI）等，可以提高疗效；特别是对于肿瘤大于3cm或者多个肿瘤，联合治疗是最合理的选择。对于射频消融治疗失败者，应选择其它治疗方式，如手术切除、肝动脉栓塞化疗、分子靶向药物如索拉非尼等；伴发远处转移者，应考虑联合应用有效的全身性药物治疗。（陈敏山陈敏华执笔）参与专家：吴孟超、汤钊猷、叶胜龙、樊嘉、秦叔逵、杨甲梅、陈敏山、陈敏华、吕明德、马宽生、吴育连、陈夷、钱国军、卢实春、郑加生、孙文兵、邹英华、梁惠民、黄志勇、韩新魏、经翔、潘宏铭、蒋天安、任正刚、张耀军